CONTOH SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN WIDODAREN

KANTOR KEPALA DESA BANYUBIRU

Jalan Tretes Tlp. (0351) 671023

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR: 474 / 038/ 404.319.01/2012

Kepala Desa Banyubiru Kecamatan Widodaren Kabupaten Ngawi menerangkan sesungguhnya bahwa:

Nama                           : nurhadi

Tempat tgl. Lahir          :ngawi, 08-10-1965

Jenis kelamin                :laki-laki

Agama                         :islam

Status perkawinan        : kawin

Pekerjaan                     :buruh tani

Alamat                          :Rt 02/Rw 02 DUSUN Jenak,DS. Banyubiru, kecamatan. Widodaren, kabupaten ngawi.

Benar nama yang tercantum diatas adalah Warga Desa Banyubiru Kecamatan Widodaren Kabupaten Ngawi. Dengan Sepengetahuan kami dan sesuai data yang ada di kantor Desa orang tersebut diatas benar keluarga kurang mampu ( KELUARGA BERPENGHASILAN RENDAH). Dan Surat Keterangan ini di berikan untuk mendapatkan pelayanan Pengobatan Gratis.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya yang bersangkutan dan kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Kepala Desa Banyubiru

SUKATNO

Mengetahui

Camat Widodaren

Banyubiru,27 Februari 2012

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s