Januari | 2018 | Sabab Jalal

SURAT PERNYATAAN

Yang bertada tangan dibawah ini :

Nama : SURATNO

Tempat/Tgl, Lahir : Ngawi, 16 April 1965

Alamat : Pucangan RT.01/RW.01, Pucangan

Kec. Ngrambe, Kab. Ngawi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Menyatakan dengan sebenarnya memberikan izin kepada anak laki-laki saya :

Nama : IBNU AJI THOHAR

Tempat/Tgl, Lahir : Ngawi, 31 Januari 1998

Alamat : Pucangan RT.01/RW.01, Pucangan

Kec. Ngrambe, Kab. Ngawi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Untuk bekerja di Perusahaan yang Bapak / Ibu Pimpin serta bersedia mengikuti shift pagi maupun shift malam. Demikian surat ini saya sampaikan, harap menjadikan periksa adanya. Terima kasih.

Ngawi, 31 Januari 2018

Orang Tua / Wali

(Materai 3000/6000)

S U R A T N O

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN SINE

KANTOR DESA KAUMAN

Alamat : Jln. Raya Kauman – Sine, Kode Pos 63261

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. 470/00103/404.31805/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kauman, Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi, menerangkan bahwa :

N a m a : SAGITARIA UTAMA

Tempat, Tgl Lahir/Umur : Ngawi, 04 Nopember 1995

Kewarganegaraan : Indonesia

Jenis Kelamin : Laki-laki

A g a m a : Islam

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

A l a m a t : Ds. Kauman Rt/Rw, 07/03 Kec. Sine, Kabupaten Ngawi

Keterangan lain-lain : –

Bahwa orang tesebut diatas benar-benar Penduduk Desa Kauman, Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi, dan menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut telah kehilangan STNK yang hilang diantaa Jalan Raya Sine sampai Rumah. Adapun surat keterangan ini sebagai dipergunakan untuk pengajuan pembuatan STNK kembali. Sedangkan Plat Nomor sepeda motor tersebut adalah :

Nomor Polisi : B 3671 TZQ

Merek : KAWASAKI

Type : EX 250 J

Nomor Rangka : JK AE X2 50 J 9D A56798

Nomor Mesin : EX250J-EA 56798

Jenis : Sepeda Motor

Warna : MERAH

Demikian surat keterangan ini kepada yang bersangkutan harap menjadi periksa dan maklum adanya.

Kauman, 26 Januari 2018

Kepala Desa Kauman

S U K A R N O