PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN SINE
KANTOR DESA KAUMAN
Alamat : Jln. Raya Kauman – Sine, Kode Pos 63261
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN
No. 470/00103/404.31805/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kauman, Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi, menerangkan bahwa :
N a m a : SAGITARIA UTAMA
Tempat, Tgl Lahir/Umur : Ngawi, 04 Nopember 1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
A l a m a t : Ds. Kauman Rt/Rw, 07/03 Kec. Sine, Kabupaten Ngawi
Keterangan lain-lain : –
Bahwa orang tesebut diatas benar-benar Penduduk Desa Kauman, Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi, dan menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut telah kehilangan STNK yang hilang diantaa Jalan Raya Sine sampai Rumah. Adapun surat keterangan ini sebagai dipergunakan untuk pengajuan pembuatan STNK kembali. Sedangkan Plat Nomor sepeda motor tersebut adalah :
Nomor Polisi : B 3671 TZQ
Merek : KAWASAKI
Type : EX 250 J
Nomor Rangka : JK AE X2 50 J 9D A56798
Nomor Mesin : EX250J-EA 56798
Jenis : Sepeda Motor
Warna : MERAH
Demikian surat keterangan ini kepada yang bersangkutan harap menjadi periksa dan maklum adanya.
Kauman, 26 Januari 2018
Kepala Desa Kauman
S U K A R N O
Sabab Jalal 